Demande d’offre Prestige Home Protection Step 1 of 9 11% 1. Identité du preneur d'assuranceNom Prénom Nom Adresse Adresse Adresse ligne2 Ville Province Code Postal Date de naissance* Jour Mois Année Téléphone*E-mail* Enter Email Confirm Email 2. Données concernant le contratDate de prise d'effet souhaitée* Jour Mois Années A quelle date voudriez-vous que le contrat prenne effet (Bien sur après acceptation de l'offre de votre part)Fractionnement de la primeAnnuelSemestrielTrimestrielMensuel ( Avec domiciliation)3. Garantie(s) souhaitée(s)La garantie incendie Bâtiment ou Contenu comprends les garantie suivantes): Incendie, Dégâts des eaux, Dégâts dus à la tempête et à la grêle,Bris de vitre, Risques électroniques, Vandalisme) Tous cela sera décrit en détail dans l'offre que vous recevrez. Select All Incendie Bâtiment Incendie Contenu Vol Pertes indirectes Abandon de recours Véhicule au repos Protection Juridique RC familialle La garantie incendie Bâtiment ou Contenu comprends les garantie suivantes): Incendie, Dégâts des eaux, Dégâts dus à la tempête et à la grêle,Bris de vitre, Risques électroniques, Vandalisme) Tous cela sera décrit en détail dans l'offre que vous recevrez. 4. Description du bien à assurerEst-ce que le bâtiment à assurer se trouve à votre adresse. Oui Non Si vous n'habitez pas ce bâtiment, par exemple bâtiment mis en location, cochez la case "NON"Adresse Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Country Vous êtesPropriétaire HabitantPropriétaire Non HabitantLocataire totalLocataire PartielType d'habitationMaison UnifamilialeAppartementMaison MultifamilialeVotre appartement se situe à quel étage ? Un partie de l'habitation est-elle à usage professionnels Oui Non Quelle est l'activité exercée ? Le bâtiment est-il en construction ?OuiNonQuelle est l'année de construction de la maison (+/-) De quand date les dernières rénovations. ContiguitéIsolé à moins de 50 MIsolé à plus de 50 mContiguë d"un seul côtéContiguë des 2 côtésEst-ce que votre maison touche les maisons voisines, sinon qu'elle est la distance entre votre maison et celle de vos voisin. Isolé à moins de 50 m: Votre maison ne touche pas celle de vos voisins et ceux-çi sont situé à moins de 50 mètres de votre bâtiment.Isolé à plus de 50 m: Votre maison ne touche pas celle de vos voisins et ceux-çi sont situé à plus de 50 mètres de votre bâtiment.Contiguë d"un seul côté: Votre maison touche celle d'un voisin.Contiguë des 2 côtés: Votre maison touches celles de vos deux voisinOccupation régulièreOuiNonTroisième choix« Occupation régulière » signifie que le risque est spécialement aménagé à cet effet et que vous l'occupé en permanence. On peut déroger à cette règle selon les compagnies pour une période de 60 à 90 jours complets par année d'assurance .Largeur de la façade Type de constructionTraditionnelChalet en BoisPréfabriquéOssature boisMaison Passive Protection contre le vol: Aucune Porte antieffraction Alarme Alarme agréé reliée à une centrale de surveillance. Type de chauffage Chauffage Central au Gaz Chauffage Central Mazout Chauffage par le sol Electrique Foyer au gaz Foyer au Mazout Panneaux solaire Pompe A chaleur Vous pouvez cochez plusieurs casesToitures en : Tuiles Pierre naturelle Chaume Finitions des portes intérieure Bois massif Chêne Verre Revêtement de sol Pierre naturelle Carrelage Parquet ou planché massif Marbre Stratifié Moquette en laine Présence de feu ouvert ou de cheminée d'ornementOuiNonPoutres massives apparentesOuiNonPanneaux SolaireOuiNonValeur de l'installation TVAC Présence d'une piscineOui à l'extérieurOui à l'intérieurOui à l'intérieur et l'extérieurNonPrésence d’ascenceurOuiTroisième choixHauteur du plafond le plus haut Quel est la à une superficie (en M²) du séjour (Living et/ou Salon et/ou salle a manger) CuisineY compris cuisine ouverteCuisine012345Indiquer le nombre de cuisineLa valeurs de la cuisine équipée est supérieure à 25000€ ? Oui Non Chambre à coucher012345Indiquer le nombre de chambreSalle de bain012345Indiquer le nombre de salle de bain Espace de douche012345Indiquer le nombre d'espace de doucheDressing012345Indiquer le nombre de dressingBibliothèque012345Indiquer le nombre de bibliothèque, on parle ici de pièces, pas de meublesBureau ( Usage privé)012345Indiquer le nombre de Bureau ( Usage privé)Véranda012345Indiquer le nombre de vérandaSalle de couture et/ou de repassage012345Indiquer le nombre de salle de couture et/ou de repassagePièces de Jeux012345Indiquer le nombre de pièces de jeuxSalle d'attente012345Indiquer le nombre de salle d'attenteChaufferie012345Indiquer le nombre de chaufferieBuanderie012345Indiquer le nombre de buanderie Pièces de détentes012345Indiquer le nombre de pièces de détentesRemise/Débarras012345Indiquer le nombre de Remise/DébarrasCavesOuiNonIndiquer le nombre de pièces de détentesGrenier non aménagés et accessible par un escalier fixe ou escamotableOuiNonY-a-t-il un nrenier non aménagés et accessible par un escalier fixe ou escamotableLocaux destinés à l'exercice d'une professions libérale.012345Indiquer le nombre de locaux destinés à l'exercice d'une professions libérale.Description de la professions libérale Nombre de garage(s) même isolé(s)012345678910Indiqué 1 par place par véhicule.Place de parking dans un garage commun012345678910Indiqué 1 par place par véhicule.Abris de jardin isolée012345Indiquer le nombre d'abris de jardin isolée 5. Annexe(s)Nombres d'annexes012345Indiquer le nombre d'annexes totalesUsage de (des) annexe(s) Superficie en M² de la totalité des annexes 6. AntécédentsDepuis combien d'années n'avez-vous plus eu de sinistre012345Nombre de sinistres survenus au cours des 5 dernières années012345Veuillez indiquer ci dessous les sinistres survenus au cours des 5 dernières années En y indiquant : La DATE | La garantie | Les circonstances | le montant du sinistre. Merci d'indiquer un seul sinistre par ligne et appuyer sur "+" pour ajouter une ligne.Une compagnie d'assurance a résilié votre contrat actuel ou refusé de vous assurer ?OuiNonQuelle(s) compagnie(s) Quand ? Pour quel(s) motif(s) 6. Remarques éventuellesVeuillez indiquer ici toutes les informations complémentaires.CommentsThis field is for validation purposes and should be left unchanged. Δ
